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Schwerpunkte und Behandlungsverfahren

Chirurgie der Halsschlagadern

Chirurgie der Halsschlagadern

Jährlich erleiden in der Bundesrepublik Deutschland ca. 250.000 Menschen einen Schlaganfall. 40.000 dieser Schlaganfälle sind durch Engstellen der Halsschlagadern (Carotis-Stenosen) bedingt.

Hauptrisikofaktoren dieser Gefäßverengung sind Bluthochdruck, hohes Cholesterin, Rauchen, Diabetes mellitus, Übergewicht und Bewegungsmangel. 

Viele Schlaganfälle könnten durch rechtzeitiges Erkennen und Beseitigen von Carotis-Stenosen verhindert werden. Schlaganfälle äußern sich durch einseitige Sehstörungen, Lähmungen von Armen und Beinen oder entsprechende Gefühlsstörungen. 

Kleine, kurz dauernde Schlaganfälle (transitorische ischämische Attacken, sog. TIA) sind Vorboten des großen Schlaganfalls. Jährlich werden in Speyer 150 Patienten und in Mannheim 40 Patienten mit Carotis-Stenosen operiert.

Behandlungsverfahren

Im Oberrheinischen Gefäßzentrum werden 95% aller Halsschlagader-Operationen im Sinne der klassischen Ausschälplastik und Erweiterung mit einem Kunststoffstreifen durchgeführt. 

Diese Methode existiert seit über 50 Jahren und hat sich bis heute bewährt. Im Unterschied zu vielen anderen Gefäßzentren werden nahezu alle Halsschlagader-Operationen in örtlicher Betäubung durchgeführt, was den Vorteil hat, dass der Patient bei der Operation wach ist und die Hände und Füße nach Aufforderung bewegen kann. Die früher bei uns praktizierte Methode, die Hirndurchblutung durch ein EEG zu überprüfen (somatosensorische Prozesspotenziale) haben wir wegen der Unsicherheit der Methode verlassen. Seit Einführung der örtlichen Betäubung in die Carotis-Chirurgie haben wir keine Schlaganfälle mehr ausgelöst. 

Als alternatives Verfahren kommt zunehmend die Aufdehnung und Stentung der Halsschlagaderengstellen in Frage. Dieses Verfahren bieten wir in Mannheim zusammen mit den Angiologen an (Chefarzt Dr. med. Klaus Amendt), in Speyer mit dem Kardiologen im Hause (Chefarzt Dr. med. Harald Schwacke). Sie werden dann gemeinsam mit den Kardiologen im Herzkatheterlabor durchgeführt.

Aortenaneurysma

Die Bauchschlagader hat einen Durchmesser von ca. 2 cm. Durch die Arteriosklerose kann eine Aussackung entstehen, die ab einem Durchmesser von 5 bis 6 cm gefährlich wird.

Dann kann die Bauchschlagader einreißen, was bei 80% der Patienten zum Tode führt. Die Dunkelziffer ist hoch, ebenso die Zahl der Todesfälle. Aortenaneurysmen ab einer Größe von 5 cm sollten entfernt werden. 

Hierfür gibt es zwei Methoden. Am sichersten ist die offene Operation. Das Aneurysma wird über einen Bauchschnitt entfernt und durch eine Kunststoffprothese ersetzt. Eine Alternative ist die endovaskuläre Aneurysma-Ausschaltung durch sog. Stent-Prothesen (EVAR), welche durch die Leistenschlagadern eingebracht werden. Dadurch erübrigt sich der große Bauchschnitt. 

Jährlich werden in Speyer ca. 50 Patienten mit Aortenaneurysmen operiert, in Mannheim 10 bis 20 Patienten.

Behandlungsverfahren

Neben der klassischen Ausschaltung der Aortenaneurysmen durch eine Eröffnung des Bauches und Ersatz durch eine Prothese wenden wir zunehmend endovaskuläre Verfahren an. 

Die so genannte endovaskuläre Aneurysma-Ausschaltung (EVAR) wird bei jedem dritten Patienten durchgeführt. Über kleine Schnitte in den Leisten werden Endoprothesen unter Bildwandlerkontrolle im Operationssaal von innen in das Aneurysma eingebracht, und das Aneurysma wird auf diese Weise ausgeschaltet. 

Das hat für den Patienten erhebliche Vorteile. Die Liegezeit ist kürzer, das Operationstrauma geringer, die Lebensqualität ist nach der Operation sehr rasch wieder normal. Ideale Voraussetzungen für diese Technik sind ausgezeichnete High-tech-Röntgengeräte im Operationssaal, die die Möglichkeit der intraoperativen Gefäßdarstellung bieten. Wir haben in Speyer drei solcher Geräte im Operationssaal zur Verfügung.

pAVK der Beinschlagadern

Bei Engstellen oder Verschlüssen der Beinarterien kommt es zur Minderdurchblutung der Muskulatur.

Der Patient muss dann oft stehen bleiben, weil die Beine schmerzen oder kraftlos werden ("Schaufenster-Krankheit" oder "Claudicatio intermittens"). Schreiten die Gefäßveränderungen voran, kommt es zu Ruheschmerzen in den Füßen. Der Patient lässt dann die Beine aus dem Bett hängen, um schmerzfrei schlafen zu können. Im Endstadium stirbt das Gewebe an den Füßen ab (sog. Gangrän). 

Unkomplizierte Engstellen oder Verschlüsse der Beinschlagadern werden in örtlicher Betäubung aufgedehnt. Komplizierte Verschlüsse werden gefäßchirurgisch mittels Bypasses aus körpereigener Vene oder einem Kunststoff-Ersatzmaterial (z. B. Teflon) behandelt. 

Seit über 10 Jahren werden im Oberrheinischen Gefäßzentrum die wegweisenden, sog. "Hybrideingriffe" durchgeführt (ca. 400 pro Jahr). Dabei werden offene chirurgische und so genannte endovaskuläre Techniken kombiniert.

Behandlungsverfahren

Etwa die Hälfte aller Verschlussprozesse der Becken- und Beinschlagadern werden heutzutage endovaskulär (Ballonkatheter, Stent) in Ordnung gebracht. 

Auch in unseren Operationssälen dehnen wir sehr viele solcher Engstellen auf, was uns aufgrund unserer guten apparativen Ausstattung möglich ist. Komplizierter sind die Verschlussprozesse im Unterschenkel. Gerade bei Zuckerkranken müssen dann doch oftmals Bypasses zum Fuß hinunter angelegt werden, was bei uns bis zu 250 Mal im Jahr durchgeführt wird. Auch hier ist die intraoperative Kontrolle durch eine Angiographie zwingend notwendig. 

In idealer Weise kann man bei Verschlussprozessen der Beinschlagadern offene mit endovaskulären Techniken verknüpfen, so dass weniger Schnitte notwendig sind, das Operationstrauma für den Patienten also viel geringer ist als durch reine Operationen. Im Oberrheinischen Gefäßzentrum werden etwa 400 solcher "Hybrideingriffe" pro Jahr durchgeführt.

Diabetisches Fußsyndrom (DFS)

Oberstes Ziel: Amputation vermeiden. Jährlich gibt es in Deutschland ca. 250.000 offene Stellen (Ulcera) an Füßen von zuckerkranken Menschen. Diabetiker sind bis zu 50-fach stärker gefährdet als normale Personen, eine Fußverletzung zu bekommen und amputiert zu werden.

In Deutschland werden jährlich 60.000 Amputationen durchgeführt. Davon 20.000 Ober- und Unteramputationen allein bei Diabetikern. Die hohe Zahl an Amputationen weist darauf hin, dass nicht genug gefäßmedizinische Rettungsversuche unternommen werden und dass die Zahl der Zuckerkranken steigt. 

Das Oberrheinische Gefäßzentrum behandelt bundesweit die größte Zahl von gefäßkranken Diabetikern. 80% der behandelten Patienten sind zuckerkrank. Die meisten Diabetiker haben zusätzlich Gefühlsstörungen der Beine (Polyneuropathie), weshalb viele Gangräne an den Füßen schmerzlos sind. Die pAVK des Diabetikers betrifft vor allem die Unterschenkelarterien. 

In der gefäßchirurgischen Klinik werden pro Jahr ca. 250 Bypasses auf die Unterschenkel- und Fußarterien (pedale Bypasses) angelegt. Diese Zahlen sind bundesweit führend. Zunehmend werden die Engstellen in den Unterschenkelschlagadern auch aufgedehnt, meist als Kombinationseingriff im Zusammenhang mit kleinen Amputationen am Fuß.

Aufdehnung von Engstellen in sämtlichen Schlagadern des Körpers

Die Tendenz in der Gefäßchirurgie geht immer mehr hin zu den sog. endovaskulären Verfahren, d. h. Aufdehnung von Engstellen mit Ballonkathetern und ggf. Implantation von so genannten Stents (Metallgitter zum Offenhalten der Schlagadern).

Die offenen chirurgischen Techniken werden dadurch zwar nicht überflüssig. Aber sie werden seltener als bisher als erste Behandlungsmaßnahme eingesetzt und kommen erst zum Zug, wenn endovaskuläre Verfahren nicht mehr greifen. 

In der gefäßchirurgischen Klinik werden jährlich über 1.000 solcher Aufdehnungen an den Becken- und Beinschlagadern, der Aorta und den Halsschlagadern durchgeführt.

Krampfader-Operationen

Die operativen Möglichkeiten bei der Behandlung von Krampfadern werden immer differenzierter. Klassische Verfahren wie die Stripping-Methode konkurrieren zunehmend mit neueren Verfahren wie der CHIVA-Methode oder der Fast-closure-Methode.

Entscheidend ist, nur die oberflächlichen Beinvenen zu entfernen oder auszuschalten, die tatsächlich erkrankt sind. Der Nachteil ist, dass die Beinvenen dann für spätere Bypass-Operationen am Herzen oder an den Beinen, bei denen die Venen als Arterienersatz implantiert werden, nicht mehr zur Verfügung stehen. 

Eine sinnvolle Alternative ist die CHIVA-Methode, bei der nach ausgiebiger Ultraschalluntersuchung des Beines nur Unterbindungen und Teilungen der Blutsäule durchgeführt werden, ohne dass die Stammvenen gestrippt, verödet oder durch Hitze zerstört werden. 

Gerade bei Diabetikern mit Durchblutungsstörungen der Beine ist die CHIVA-Methode ideal, um einerseits das Krampfaderleiden unter Kontrolle zu bringen, andererseits die Beinvenen für spätere Bypass-Operationen zu schonen.

Behandlungsverfahren

Durch die große Zahl von hochauflösenden Farbduplex-Sonographiegeräten ist es uns möglich, bei Krampfader-Patienten vor der Operation eine minutiöse Ultraschalldiagnostik der Beine durchzuführen.

Damit können das Verteilungsmuster und die Flussdynamik in den Krampfadern exakt festgestellt werden und die Operation kann dementsprechend sparsam und zielgerichtet erfolgen. 

Eine besondere Spezialität stellt das CHIVA-Verfahren dar, das ein gänzlich anderes Denkmodell verlangt als das Krampfader-Stripping, das Fast-closure-Verfahren o. ä. Das Fast-closure-Verfahren, die Laser-Koagulation und die Schaumsklerosierung werden im Rahmen des Gefäßzentrums durch die am Diakonissen-Stiftungskrankenhaus Speyer angesiedelte Praxis Dres. med. Kohler, Meister et al. angeboten. Alle Kollegen sind Mitglied im Oberrheinischen Gefäßzentrum.

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